Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

 

      

                           Кризис современной кардиологии - почему возник и как выйти?!

         Возник не вчера и вызван рядом причин. Во-первых, многим врачам стало ясно, что кардиология  до сих пор не имеет своего - адекватного метода обследования. ЭКГ - как запись электрического сигнала сердца, позволяет корректно судить лишь о зарождении и распространению электрического сигнала, о водителях ритма и его нарушениях: эктопических очагах, аритмиях, нетривиальных путях распространения э/сигнала и блокадах. Почему, собственно,  ритмология и оформилась в самостоятельную дисциплину, которую предпочли многие известные кардиологи, поскольку и область эта уже не плохо изучена, и фармакологическая часть проблем решена.  И совсем другое положение с ИБС, прогресс лечения которой, если и есть, то  больше сводится к рекомендациям по питанию, образу жизни, вредным привычкам и работой с "группами риска".  Исчерпал себя традиционный анализ ЭКГ, а обещанный математический в клинике так и не появился. В-третьих, возник  ряд вопросов к велоэргометрии (ВЭМ), бывшей до того главным методом ранней диагностики ИБС, поскольку выяснилось, что те ЭКГ-признаки, которые  трактовались  как ИБС, существуют и у здоровых. После чего часть кардиологов (в основном США, Канады, Израиля и ещё кое-где), перешла с ВЭМ на стресс-УЗИ, а часть продолжал трактовать депрессию ST>2мм. как ИБС, уверяя себя и других, что "больные - это одно, а здоровых и спортсменов всё иначе!"  Каков выход? 

               Именно открытие, что депрессия ST>2 мм. является у здоровых не патологической, а физиологической реакцией,  служит не только реабилитацией ВЭМ, но и перехода метода  на другие диагностические горизонты, превращая кризис ВЭМ в диагностический прогресс ...

 

                      Во-первых, возможность иных оценок ишемии миокарда.  Депрессия ST>2 мм. у здоровых (такими нагрузками дпн. А.И.Завьялов готовил борцов Белоруссии к Олимпиаде-88, что и принесло им, по его мнению, медали),  ещё раз показало, что ишемия миокарда существует и у здоровых, являясь у них физиологической реакцией,а при ИБС ишемия существует в покое, являясь патологией. Но интерпретация ишемии миокарда по величине депрессии ST (как элемента ЭКГ) не несёт информацию какая именно данная ишемия. Теперь это можно определить только имея вариант нормы - то есть, по таблицам  "Возрастной (половой) нормы депрессии ST". Строго говоря, все годы  существования ВЭМ депрессия сегмента ST неверно интерпретировалась... Но тут необходимо  вспомнить, что рекомендация ВОЗ  "интерпретировать как признак ИБС только депрессии ST>2 мм." носила тогда не медицинское, а чисто  метрологическое требование: измеряемый линейкой на "миллиметровке"  аналоговый сигнал  имел цену ошибки равной цене наименьшего её деления, то есть в 1 мм. А значит, самым малым  достоверным измерением, являлся сигнал не менее 2 мм.

               Дополнительные показатели ишемии очень важны, поскольку для создания таблиц "Возрастной (половой) нормы депрессии ST", потребуется от 15 000 до 360 000  обследований абсолютно здоровых людей обоих полов и всех возрастов в интервале от 12 до 80 лет, так как кроме пола, веса и возраста, необходимо учитывать ещё и уровни тренированности (как минимум, 3). Так, что такие таблицы можно получить только специальной целевой государственной программой. Отсюда потребность в дополнительных критериях ишемии на  ВЭМ, используя депрессии сегмента ST.

                       На основании многолетнего опыта ВЭМ у здоровых, спортсменов и больных ИБС, различия меж ишемиями  у здоровых и у больных ИБС, можно  представить в виде  следующей таблицы:

   «Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС »

 

    Показатель 

     Здоровые

      при    ИБС

          ЭКГ

депрессия ST>2  мм.

 депрессия    ST>2 мм.

Развитие   депрессии

    медленное

    быстрое

При нагрузке

   выше 250 -300 вт.

  170 вт.  и  ниже

Угроза  жизни

  Отсутствует

         Реальна

Вегетативные реакции

  Отсутствуют

    Выраженные

Переносимость нагрузки

   Хорошая

          Плохая

Увеличение нагрузки

  Допускается

 Не допускается

Длительность нагрузки

    5-15 минут

 минимальная

Самочувствие

    Хорошее

     Плохое

Артериальное давление

Умеренно повышено

патологическ. реакции

Нарушения ритма

   Отсутствуют

          Часты

Блокады

   Не возникают

           Часто

Остановка сердца

    Не возникает

   Вполне  реальна

 

Таблица позволяет сделать несколько  несколько выводов:

1.В современных стресс-системах, где депрессия ST измеряется не врачом, а стресс-системой, при столь широком разбросе нагрузок, вызывающих депрессию ST>2 мм. у больных и здоровых, первым показателем ИБС вполне может быть "Критическая нагрузка", при которой  депрессия ST=0.5 мм.  На личного опыта, утверждаю, что у спортсменов она возникает при нагрузке в 300-400 вт. и выше (зависит от вида спорта), у здоровых (не спортсменов) - при нагрузке от 250 до 300 ватт и выше, а при ИБС уже при 180 вт. -150 вт. и ниже. Так, например, депрессия сегмента ST  при 70 ватт.  почти всегда  определяется в клинике, как  "стенокардия покоя". Такую шкалу легко получить статистически на небольших, сравнительно, цифрах  и  для диагностики ИБС нет необходимости загонять на больных ИБС сверх нагрузками в тяжёлую 

ишемию миокарда, угрожающую их жизни.

 

2. Автоматическое измерение депрессии ST позволяет получить такой показатель, как "Скорость возникновения ишемии", которую стресс система может измерять автоматически в  ваттах/на мм. депрессии ST. Причём, неоднократно: и при депрессии интервала ST=0.5 мм., при депрессии ST=1мм., депрессии ST=1.5 мм. А если  возможно, то и при депрессии ST=2 мм. Их смысл объясняют графики коронарного кровотока в норме (красным) и при ИБС. Коронарный  кровоток пропорционален кровотоку большого круга кровообращения и у здоровых увеличивается до 5 раз. График большого круга представляет экспоненту, а коронарный - экспоненту ей обратную: 

 

          Второй  график показывает, как именно соотносятся графики коронарного кровотока в норме и при ИБС(синим):

 

 

Прежде всего это более раннее (уже и при малых нагрузках), достижения предела (гораздо меньших) возможностей миокарда при ИБС, кровоток которого описывается более крутой экспонентой. То есть, графики коронарного кровотока  в норме и при ИБС имеют различную кривизну, а по тем 3-4 значениям, что получаем, измеряя  "скорость развития ишемии",  можно построить участок кривой, кривизна которого укажет по какой кривой развивается коронарный кровоток в каждом отдельном случае и насколько он отличается от коронарного кровотока в норме. То есть, крутизна полученных частей графика, также  укажет степень развития ишемии, благодаря тому, что коронарное кровообращение при ИБС нарастает по более крутой экспоненте, чем у здоровых.

То есть,  оценку ишемии вполне можно дополнить реально значимыми «Порогом минимальной депрессии ST» (в ваттах) и «Скоростью роста депрессии ST»(ватт/ мм.), оценивая последовательно депрессии ST=0.5мм, ST=1.0мм. ST=1.5мм. (и ST=2мм.) При отсутствии в памяти стресс-систем «Таблиц возрастной нормы депрессии ST». Что позволяет перейти к безопасной ВЭМ, поскольку сравнительно низкие депрессии от ST=0.5 мм. до ST=1.5 мм. перенесёт без осложнений большинство больных даже и преклонного возраста, а существующие стресс-системы могут рассчитывать, при каких нагрузках депрессия ST=2 мм., не давая самих нагрузок, определяя в каком спектре нагрузок они возникают

 

 

              Наконец, стресс-системы, с программой состояния миокарда, позволяющие диагностировать ИБС  без таблиц. Они позволяют получить наиболее полную информацию о состоянии миокарда и коронарных сосудов. Описанию возможностей этих систем, как диагностических платформ следующего поколения и посвящён данный сайт...