Вход на сайт

Поиск

Статистика


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

 

 

 

          В течение последних 50 лет, велоэргометрия (ВЭМ), была практически единственным методом относительно ранней диагностики ИБС, пока не выяснилось, что ишемия миокарда возникает не только при ИБС, но и у каждого здорового человека при определённой нагрузке. В связи с чем и обращаем внимание кардиологов и функционалистов, что на всех существующих стресс-системах I-II поколений ВЭМ не может корректно даже и просто диагностировать ИБС по многим причинам.

Во-первых, все те ЭКГ-признаки, которые интерпретируются как признаки ИБС, таковыми не являются:

1.Депрессия сегмента ST - не является специфическим признаком (симптомом) ИБС, так как появляется и у каждого абсолютно здорового человека при достижении им его «критической» нагрузки. То есть, такой, вызывающей ишемию миокарда. В спорте давно пользуются методиками с нагрузками, вызывающими депрессию сегмента ST > 2  мм. То есть, сама по себе депрессия сегмента ST – как ишемия миокарда вообще - это ещё не симптом ИБС, а всего  лишь, параметрический показатель границы нормы каждой здоровой  сердечно-сосудистой системы. Которая, как симптом ИБС должна определяться лишь по таблицам "Возрастной нормы депрессии ST" с учётом возраста, пола, веса и уровня тренированности человека. И только имея таблицы «Возрастной нормы депрессии ST», можно определить на ВЭМ, является ли, полученная депрессия ST при данной нагрузке у данного человека, вариантом нормы или патологией. Понятно, что врачу удобнее, чтобы  такие таблицы уже находились в памяти стресс-системы и она рассчитывала  ИБС  как % увеличения ишемии по сравнению с возрастной нормой.

2.Элевация сегмента ST – встречается и при перенесённых ИМ, и при преходящих спазмах коронарных артерий, рубцовых изменениях миокарда, тахикардии, перикардите, стенокардии Принцметала, ряде экзотических заболеваний и, как специфичный признак ИБС, не рассматривается, хотя и нередко встречается.

3. Инверсия зубца Р - также встречается при ряде патологий. При ранней реполяризации, как ювенильная конфигурация, при желудочковой экстрасистолии с БЛН, в семейных анамнезах южных народов, при цереброваскулярных катастрофах, поражениях n.Vagus, идиопатических находках. Для ИБС характерна классически правильная равнобедренная форма зубца, называемая «коронарной».

То есть, достоверность ЭКГ- признаков,как симптомов  ИБС при велоэргометрии на с-системах I-II поколения, определить невозможно. Так как, как симптом ИБС , депрессия STдолжна оцениваться только  по таблицам "Возрастных норм депрессии  ST",  рассчитанных в зависимости от пола, веса, возраста и уровня тренированности человека.

     Немало вопросов вызывает и методика проведения ВЭМ, при которой, нагрузка, задаётся в ваттах или в килограммометрах. Для спортивной, у которой цель выявить PWC 170, (то есть объём внешней работы при пульсе в 170, измеряемую в кгм.), это вполне естественно, но у медицинской другие цели. Врача интересует при каком (максимально точном) объёме работы у человека возникает ишемия миокарда. Что означает, что необходимо учитывать работу н "внешнюю", и "внутреннюю". Последняя проявляется в том, что ребёнок, юноша, взрослый и старик, производя одинаковый объём работы внешней, (поднимая 1 кг. с пола до уровня стола), выполняют разный объём работы "внутренней", которая с возрастом многократно возрастает: старику больше тяжёл уже сам наклон. И, если мы можем этим пренебречь у лиц молодого возраста, то обязаны учесть её у лиц в пожилом. Тем более, что именно она даёт значительную разницу в обследовании одних и тех же больных на ВЭМ и на тредмиле.

В свою очередь, "внутренняя" работа (если даже брать работу и в МЕТ, как на тредмиле) также, очевидно, зависит от пола, веса, возраста и основного обмена, но больше от тренированности, существенно увеличиваясь у спортсменов. Что приходит к необходимости применения возрастных таблиц, которые так же должны быть в памяти стресс-системы. То есть, к потребности врачей в программируемых стресс-системах другого поколения. ВЭМ на стресс-системах I-II поколения может, конечно, определить наличие тех или иных патологических реакций со стороны ЧСС, АД, выявить скрытые нарушения проводимости и ритма, определить предельный индивидуальный уровень физических нагрузок, но тут надо решать насколько оправданным будет такое обследование по сравнению с тем риском для жизни, что ему сопутствует.

Так как существует и юридическая сторона ВЭМ. Поскольку признано, что ВЭМ является процедурой потенциально опасной для жизни, почему и должна проводится только в тех лечебных учреждениях, где есть реанимационное отделение или же аппаратура для реанимации и реаниматолог. При этом, самими врачами ВЭМ считается относительно безопасной, так как вероятность смерти при ВЭМ = 1 случай на 10 000. Однако, смертность при авиаперевозках приходится 1 на 10 000 000 ( то есть, в 10 000 реже, чем при ВЭМ), но признана опасной настолько, что все авиа-кампании мира обязаны страховать своих пассажиров. То есть, не только родственники погибших от (или при) ВЭМ могут потребовать от Минздрава (ЛПУ), компенсацию, сравнимую с компенсацией за гибель авиапассажира, или даже большую, если пострадавший не был застрахован перед ВЭМ - как за проведение без страховки обследования, значительно угрожавшего его жизни, но даже и расписка о его согласии на ВЭМ может послужить отягчающим обстоятельством для администрации лечебного учреждения, так как показывает,что она заранее знала о такой опасности, но не застраховала больного. Сама сумма такого иска может быть легко вычислена по графику опасности ВЭМ для пациента, исходя из его диагноза и возраста.