В том, что классическая кардиология оказалась в глубоком кризисе, виновата примитивность +используемых ею  стресс-систем конструкции 1946-1956 годов и нежелание фирм их производящих, модернизировать  свои конструкции. И это, не смотря на  то, что их постоянно об этом просили  многие кардиологи последние 40-50 лет. Единственное, могут они показать на ЭКГ - это ишемию миокарда, как депрессию  интервала ST . Поэтому депрессия интервала ST почти 80 лет и считалась кардиологами симптомом  ИБС. Существующие стресс-системы сообщают кардиологу только о депрессии интервала ST, Даже появление АЦП (аналого-цифрового преобразователя) и оцифрованной ЭКГ не изменили ситуации, хотя могли давать информацию о коронарном кровотоке и состоянии миокарда. Но врачи не знали, что это возможно, а фирмы, что это очень нужно врачам. Ситуация не изменилась - все фирмы продолжают делать хлам, для диагностики ИБС абсолютно не пригодный, так как для этого нужны стресс-системы с расширенным интерфейсом. 

            Тем более, что и спортивные врачи дапно обнаружили, что ишемия миокарда возникает и у спортсменов, которые не только не прекращают при её появлении свои нагрузки, а и специально выззывают у себя ишемию миокарда, уверяя, что именно в это  время и надо давать максимальные нагрузки. Что, отчасти, показали и выигрыши многих из них на ОИ -1988 в Сеуле. Тем более, что отличить патологическую ишемию при ИБС от ишемии у здоровых людей, совсем не сложно. 

     Но клиническая кардиология никогда не изучала ишемию миокарда у  здоровых - ишемия миокарда у спортсменов изучалась кардиологией  спортивной. Что привело к тому, что некоторые страны отвергли диагностику ИБС  на существующих стресс-системах, как некорректную, отдав предпочтение стресс-УЗИ. Хотя в России, диагностика ИБС на ВЭМ существенных изменений не претерпела  - функционалисты объяснили это тем, что "у спортсменов "иная ишемия миокарда". Действительно, клинически, ишемия при ИБС резко отличается от ишемии у здоровых.

«Ишемии миокарда при ST>2 мм. у здоровых и больных ИБС»

 

Показатель	Здоровые люди	Больные ИБС
ЭКГ	депр.ST>2 мм.	депрессия ST>2 мм.
Развитие депрессии	Довольно медленное	Быстрое
Возникает при нагрузке	300 - 350 ватт и выше	От 150 ватт и ниже
Длительность нагрузки	5 и более минут	Минимальная
Переносимость нагрузки	Хорошая	Как правило, плохая
Увеличение нагрузки	Допускается	Категорически исключено
Самочувствие	Хорошее	Удовлетворительное
Вегетативные реакции	Отсутствуют	Не редки
Артериальное давление	Умеренно повышено	Патологические реакции
Нарушения ритма	Отсутствуют	Могут возникать
Блокады	Не возникают	Не редки
Остановка сердца	Не возникает	Вполне реальна
Угроза жизни	Отсутствует	Существует

 

   Что указывает, что возникающая у всех здоровых людей ишемия миокарда - это физиологическая реакция здорового организма, а вовсе не патологическая, как ишемия при ИБС, выраженность которой зависит от нагрузки. Оцифровка ЭКГ позволяет наблюдать развитие ишемии миокарда при ВЭМ несколькими методиками, позволяя, кроме депрессии ST, наблюдать динамику коронарного кровотока, до и при  возникновении ишемия миокарда.

    Что становится возможным, если стресс-система  с расширенным интерфейсом при записи ЭКГ, строит график МОК, что позволяет кардиологу определить, какой именно из трёх видов ишемии миокарда возникает при наличии "Таблицы возрастных норм ишемии" или "Таблицы Индекса Развития", получить % ишемизации коронарного русла и скорость патологического  процесса.

     Для возможности, постоянно следить за коронарным кровообращением во время ВЭМ, стресс-система строит график МОК в координатах "Нагрузка-Объём МОК" в условном "Квадрате МОК". Рост МОК во время ВЭМ отражается на дисплее стресс-системы не только графиком, но и заполнение "Квадрата МОК"  небольшими тонироваиыми квадратиками размером в 1 литр, на которые и разделён весь "Квадрат МОК." Но график МОК - это ещё и график коронарного кровотока, поскольку МОК и коронарный кровоток абсолютно пропорциональны друг-другу, хотя наполняются в противофазе: большой круг (МОК) наполняется в систолу, а коронарные артерии - в диастолу. (Нижний график, который иногда размечается, как график коронарного  кровотока - это просто симметрия верхнего (для удобства проведения перпендикуляра к центральной оси меж ними) и он может и отсутствовать. Общий вид такого квадрата, со стилизованным графиком, будет таким:

       Надо иметь ввиду, что "Квадрат МОК", не всегда останется квадратом к концу обследования, поскольку, до начала ВЭМ, стресс-система выводит его на дисплей, как "теоретический МОК", в котором число клеток основания (литров), равно МОК покоя в литрах, а высота - это "кратность МОК покоя" (то есть, число слоёв  МОК покоя) - во сколько раз возрастёт МОК покоя при максимальных нагрузках при  ВЭМ. Этот показатель зависит от физического развития человека: у ослабленных (ОС) - в 3-4 раза, у обыкновенных (О),  (но не тренированных) мужчин - в 4 раза, у тренированных (Т) - в 5 раз, у спортсменов (С) - в 6 раз и выше (до 8!). У женщин цифры МОК будут или на 4 -5 литров ниже, или,  (у тренированных и спортсменок), примерно, такими же,что и у мужчин. У беременных МОК покоя может достигать 20 литров, у детей МОК рассчитывают по формуле Старра.

        "Квадрат МОК" появляется на дисплее стресс-системы ещё и до начала ВЭМ, но уже в самом  начале ВЭМ, стресс-система сама определяет уровень тренированности человека. Во-первых, по скорости роста: у "не тренированных" при нагрузке быстрее растёт пульс, а у "тренированных" и "спортсменов" - объём крови  в сердечных сокращениях . Исходя из этого стресс-система и строит на дисплее уже свой "квадрат", верхний  график в котором это график МОК и коронарного кровотока, а объём МОК нагрузки показывается на дисплее ещё и заполнением "квадрата"  тонированными кирпичиками - литрами крови,   постоянно показывающими величину МОК. 

     Начало ишемии миокарда мгновенно отмечается  на графике и МОК, и коронарного  кровотока как момент начала депрессии интервала ST, хотя она всего 0.05-0.1 мм. и еще не видна на ЭКГ, что пишется, а заметен только на ЭКГ оцифрованной. На коронарном графике этот момент отмечается штрихом, стресс-система издаёт  звуковой сигнал и, если штрих отметил нагрузку 125 ватт и ниже, то ВЭМ прекращается. Связано это с тем, что при нагрузках, примерно в 150 ватт, начинается "квадрат смерти" - если человека с ИБС ввести в состояние выраженной острой кислородной недостаточности, (что,собственно, мы и делаем на существующих стресс-системах при ВЭМ), то он может в Этот Мир  может уже и не вернуться. Потому, что даже если мгновенно убрать нагрузку, то он будет до нормального дыхания пройти ещё очень долгий путь. Ведь до возникновения у него ишемии миокарда (да ещё и такой глубокой!), мы уже почти подавили его аэробное дыхание, уничтожили его анаэробный запас, прошли через период диз-адаптации работы сердца, а потом дошли до периода острой ишемии миокарда, да ещё и прошли по ней порядком. Вот какой длинной дорогой он должен будет возвращаться к своему состоянию до ВЭМ. А у него и оно ненормально. Ему уже 3 минуты, как кислород нужен, а он не знает и когда к своей болезни придёт. Вот почему на ВЭМ такая смертность...

 

    Делается это исходя из практического диапазона нагрузок, вызывающих депрессию ST=2mm.: 400 ватт и выше - у спортсменов, 300 ватт и выше - у тренированных, 250 ватт и выше - у нетренированных, 200 ватт - у ослабленных, 150-125 ватт - у больных ИБС. Нагрузку, вызывающую депрессию  ST=2mm., дают только здоровым (при создании таблицы норм депресси ST  или  Индекса Развития), Больным же ИБС на стресс-системах 2-го поколения, нагрузки, вызывающие  депрессии ST=1 mm. и ST=2 mm. вообще не предлагают - их определяют только по таблицам (стресс-система сама находит  её, если такая таблица уже есть в её памяти).

       Если же, депрессия ST=0.1mm. возникает при ВЭМ на нагрузке 150 ватт и выше, то ВЭМ продолжают, но после отметки момента появления депрессии ST=0.1mm. стресс-система пишет график уже не зелёным, а розовым цветом, а после ST=1mm. так же отмечает этот момент на графике штрихом, а график продолжает писать уже красным цветом до момента появления ST=2mm., который так же отмечается штрихом, после чего стресс-система подаёт звуковой сигнал и прекращает ВЭМ, а обследуемому сразу дают кислород - независимо от его самочувствия:

        Как результат ВЭМ, врач получает в этом процессе такие  цифры у здоровых: 1- (Н1) - нагрузка (в ваттах) при которой появляется ишемия миокарда, 2 - (Н2) - нагрузка, при которой депрессия ST=1mm., 3 - (Н3) - нагрузка при которой депрессия ST=2mm.  Н2-Н1= 1-ый шаг ишемии, Н3-Н2= 2-ой шаг ишемии. Поэтому результаты ВЭМ можно записать, например, как     ИР (МОК покоя / максимальный  МОК): О=5/24, 235,38/26  где:

ИР (Индекс Развития) =5/24

О -  обыкновенный (не тренированный)

Достигнутый МОК = 24 литра

235 ватт - нагрузка,вызывающая ишемию миокарда

38/26 -  1,2 шаги  ишемии

если в стресс-системе есть таблица возрастных норм, то считается % ишемизации и её скорость 

     Сильные стороны такой методики ВЭМ:

1.абсолютная безопасность

 2. подробная картина появления и динамики депрессии интервала ST

 3.интегральный показатель коронарного кровотока и сердечно - сосудистой системы одной методикой от его рождения до преклонного возраста.

 4.прижизненный анамнез всех изменений в сердечно-сосудистой системе человека, как единый для всех интегральный показатель во всех организациях общества: школах, спортивных обществах и секциях, армии, институтах, производствах, профосмотрах, санаториях, лечебных учреждениях, хосписах и на соревнованиях, характеризующий наиболее важный показатель здоровья.  

         Предварительные оценки ВЭМ

     Ишемию миокарда здорового можно представить как реакцию миокарда на острую кислородную недостаточность, которая развивается при нагрузке, превосходящей его физические возможности. Но какую именно ишемию миокарда - из трёх возможных - вызывает в каждом отдельном случае, ВЭМ?  

 

  Ишемия здорового миокарда как физиологическая реакция.

У каждой здоровой мышцы организма есть свой некий функциональный ресурс, есть он и у миокарда. Для того, чтобы ишемия миокарда появилась у здорового человека, физическая нагрузка должна быть больше его максимальной нагрузки, не вызывающей ишемии миокарда. Однако, при такой нагрузке и сам график МОК, где  возникает ишемия миокарда, так же должен оказаться за пределами  «Квадрата возможностей здорового миокарда», так как сама сверх-нагрузка, по оси нагрузок, вышла за пределы "Квадрата возможностей здорового миокарда" на некоторое расстояние:

Нагрузку, вызывающую на ЭКГ депрессию ST=0.1mm. (или ST=0.01mm.) – что для оцифрованной ЭКГ возможно - обозначим, как «DST». Разницу меж нагрузкой, вызывающей на ЭКГ депрессию ST=1mm. и DST, назовём «1-ый шаг ишемии нормы», обозначив, как «ST1». Разницу меж нагрузками, вызывающими на ЭКГ депрессию ST=2 mm. и депрессию ST=1mm, назовём "2-ой шаг ишемии нормы". Тогда все характеристики данного исследования коронарного кровообращения запишутся, например, как Т25=257/25/30. Где "Т" - тренированный, Max.МОК=25 литрам, депрессия ST появляется при нагрузке в 257 ватт, депрессия ST=1mm. возникает при увеличении нагрузки на 25 ватт, депрессия ST=2mm. возникает при увеличении нагрузки в 55 ватт.

Если у этого человека, следующее ВЭМ будет проведено через несколько лет и  ишемия миокарда будет наступать у него при меньших нагрузках, то очевидно, что и его "квадрат возможностей здорового миокарда" тот же % уменьшился и теперь  у его миокарда уже не "шаги нормы", а "шаги ишемии", где ST1 пишется розовым, а ST2 красным цветом.  O20=203/25/30

В этом случае, % ишемизации миокарда можно рассчитать довольно точно и по  разнице МОК, и как % снижения нагрузки  при появления ишемии. При правильно найденных цифрах они должны совпадать.

Если в памяти стресс-системы сохранились прежние ВЭМ, то она развернёт на своём дисплее всю динамику «квадратов возможностей»,  с описанием средств лечения,которые меж ними проводились по ФИО пациента, или же, найдёт наилучшую динамику «квадратов возможностей» из аналогичных, с описанием более успешных вариантов лечения. 

 Безопасность ВЭМ и расчёт ишемизации миокарда. 

     Существующая  смертность при (после) существующей ВЭМ достаточно велика, хотя в РФ вся она и идёт  под диагнозом ОСН или ОССН, на ВЭМ особо не педалируя, но причины её не секрет. 

          Довольно рано часть кардиологов заметила, что на практике, Wmax. вызывающая

ишемию миокарда, у здорового человека колеблется от 200 до 350 ватт, у спортсменов - от

400 до 500 ватт и выше, у ослабленных 150 ватт иниже, а у больных ИБС,  от 150 -125  ватт и ниже - даже и до 90-80 ватт. То есть, сама нагрузка появления на ЭКГ депрессии ST уже указывает на наличие ИБС. Но большинство кардиологов ещё не понимало, что рекомендация ВОЗ (Частный фонд Рокфеллера-Гейтса), "считать достоверной депрессию ST только => 2mm." обращена не к достоверности появления депрессии ST, а к форме записи ЭКГ на миллиметровке, где (требование теории измерений), величина измеряемого объекта не может быть равна ошибке измерения, (цена деления в 1мм = это и ошибка измерения) которая на миллиметровке = 1мм). Эта часть врачей требовала от больных "полноценные" 2 мм., подвергая их жизни риску, поскольку они не знали % существующей ишемизации миокарда. ИБС - это болезнь и системы кровообращения, поскольку с повышением % ишемизации, постоянно уменьшается и МОК:

 

     Что постоянно уменьшает и "квадрат возможностей  миокарда", снижая при этом и его возможности по восстановлению его противо-инфарктного буфера, состоящего из 1.объёма аэробного   дыхания, 2. объёма анаэробного дыхания и 3.анти-ишемического резерва, который он полностью расходует до появления депрессии ST. Теоретически, больной ИБС при ВЭМ может и дойти до депрессии ST=2mm. и вернутся из этой глубочайшей гипоксии живым даже при ишемизации миокарда в 45% (вроде как бы, его сердцу ещё должно хватить сил на дорогу "туда и обратно"), но практика показывает, что для больного сердца опасность представляет уже и при ишемизации в 35%:

<